วิวัฒนาการและนวัตกรรมการผ่าตัดแก้ไขสายตาในปัจจุบัน
(Current Refractive Surgery Landscape)
บทความโดย นพ. ภัทรพงศ์ ตันติจริยางกูร
Table of Contents
การผ่าตัดแก้ไขภาวะผิดปกติทางสายตา (Refractive Surgery) ได้พัฒนาจากการกรีดกระจกตาในยุคอดีต (Radial Keratotomy: RK) และการใช้ความร้อนเหนี่ยวนำให้กระจกตาเปลี่ยนความโค้ง (Conductive keratoplasty) เข้าสู่ยุคของการปรับเปลี่ยนความโค้งของกระจกตาด้วยเลเซอร์ (Laser Keratorefractive Surgery) และการผ่าตัดภายในลูกตา (Intraocular Refractive Surgery)
ในปัจจุบันมีตัวเลือกที่หลากหลายและจำเพาะเจาะจงกับสภาพตาของคนไข้ (Patient-matched approach) เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการรักษา ลดผลข้างเคียง และลดระยะเวลาการฟื้นตัวของการมองเห็น
ปัจจุบันการผ่าตัดแก้ไขสายตาสามารถแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มหลัก ได้แก่
- การผ่าตัดแบบปรับแต่งพื้นผิวกระจกตา (Surface Ablation)
- การผ่าตัดแบบแยกชั้นกระจกตาเป็นฝา (LASIK)
- การผ่าตัดลอกเนื้อเยื่อกระจกตาผ่านแผลขนาดเล็ก (SMILE, CLEAR และเทคโนโลยีในกลุ่ม KLEx)
- การผ่าตัดภายในลูกตา (ICL และ RLE)
1. การผ่าตัดแบบปรับแต่งพื้นผิวกระจกตา (Surface Ablation)
Photorefractive Keratectomy (PRK และ Trans-PRK)
PRK เป็นหนึ่งในเทคโนโลยีการผ่าตัดแก้ไขสายตาด้วยเลเซอร์ที่มีการใช้งานมายาวนาน และยังเป็นทางเลือกที่เหมาะสำหรับผู้ที่มีกระจกตาบาง หรือไม่เหมาะกับการสร้างฝากระจกตาแบบ LASIK
PRK เป็นเทคนิคแรกเริ่มของการใช้ Excimer Laser ระเหิดเนื้อเยื่อกระจกตาชั้นสโตรมา (Stromal photoablation) โดยทำการลอกชั้นผิว (Epithelium) ออกก่อนด้วยเครื่องมือหรือแอลกอฮอล์
ในปัจจุบันมีเทคนิค Trans-PRK ซึ่งใช้เลเซอร์ลอกผิวเอพิทีเลียมและเลเซอร์ปรับความโค้งกระจกตาไปพร้อมกันในขั้นตอนเดียว
ช่วงการรักษา
เหมาะสำหรับภาวะสายตาสั้น (Myopia) ตั้งแต่ -0.75 D ถึง -13.00 D และสายตาเอียง (Astigmatism) สูงสุด 4.00 D
ข้อดี
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีกระจกตาบาง (Thin cornea) ไม่เสียเนื้อกระจกตาจากการทำฝา และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากฝากระจกตา (Flapless surgery) เสี่ยงต่อโรคกระจกตาโก่งหลังผ่าตัดน้อยกว่า LASIK
ข้อจำกัด
แผลใหญ่ที่สุด ทำให้การฟื้นตัวใช้เวลานานกว่าและมีความเจ็บปวดโดยเฉพาะในช่วง 48-72 ชั่วโมงแรก มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อกระจกตา จำเป็นต้องใส่คอนแทคเลนส์สมานแผล และมักจะมีการใช้ยาเคมีบำบัดระหว่างผ่าตัด Mitomycin C (MMC) เพื่อป้องกันการเกิดฝ้าบนกระจกตา (Corneal haze) ร่วมด้วยหลังการยิงเลเซอร์
2. การผ่าตัดแบบแยกชั้นกระจกตาเป็นฝา (Corneal Flap-Based Procedures)
LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) และ Femto-LASIK
LASIK เป็นหนึ่งในเทคโนโลยีการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย เนื่องจากสามารถฟื้นตัวของการมองเห็นได้รวดเร็วและมีอาการระคายเคืองหลังผ่าตัดน้อย ปัจจุบันมาตรฐานของการทำ LASIK คือการใช้ Femtosecond Laser สร้างฝากระจกตา (Femto-LASIK) ซึ่งมีความแม่นยำและสม่ำเสมอกว่าการใช้ใบมีดอัตโนมัติ (Microkeratome)
การผ่าตัดที่อาศัยการสร้างฝากระจกตา (Corneal Flap) หากใช้ใบมีดอัตโนมัติจะเรียกว่า Microkeratome LASIK แต่มาตรฐานในปัจจุบันคือ Femto-LASIK ซึ่งใช้ Femtosecond Laser ในการสร้างฝากระจกตาที่มีความหนาสม่ำเสมอและแม่นยำ ก่อนจะเปิดฝากระจกตาขึ้นแล้วใช้ Excimer Laser ปรับแต่งเนื้อเยื่อชั้นสโตรมา ก่อนที่จะปิดฝากระจกตากลับในตำแหน่งเดิม
ช่วงการรักษา
สามารถรักษาได้ในผู้ป่วยที่มี
- สายตาสั้น (Myopia) สูงสุดประมาณ -14.00 D
- สายตายาว (Hyperopia) สูงสุดประมาณ +6.00 D
- สายตาเอียง (Astigmatism) สูงสุดประมาณ 6.00 D
ทั้งนี้ ขอบเขตการรักษาขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของ US FDA, CE และเครื่องเลเซอร์ของผู้ผลิตแต่ละราย
ข้อดี
อัตราการฟื้นตัวของสายตารวดเร็วมาก (24 ชั่วโมง) และมีอาการเจ็บหรือระคายเคืองหลังผ่าตัดน้อย สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันหรือทำงานได้ค่อนข้างรวดเร็ว
ความเสี่ยง
เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่มีการสร้างฝากระจกตา จึงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับฝากระจกตาได้ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากฝากระจกตา เช่น ติดเชื้อ หรือฝากระจกตาเคลื่อน (Flap dislocation) หากได้รับอุบัติเหตุหรือแรงกระแทกรุนแรงในอนาคต รวมถึงเพิ่มโอกาสเกิดภาวะตาแห้งจากการตัดผ่านเส้นประสาทกระจกตาชั้นตื้น (Subbasal nerve plexus) และสูญเสียความแข็งแรงของเนื้อเยื่อกระจกตามากที่สุด (เสี่ยงต่อโรคกระจกตาโก่งหลังผ่าตัดมากที่สุด)
3. การผ่าตัดลอกเนื้อเยื่อกระจกตาผ่านแผลขนาดเล็ก (Keratorefractive Lenticule Extraction: KLEx)
KLEx เป็นนวัตกรรมที่ไม่มีฝากระจกตาและแผลเล็กที่สุด (Flapless & Minimally Invasive) โดยใช้ Femtosecond Laser ตัดเนื้อเยื่อกระจกตาภายในชั้นสโตรมาเป็นรูปเลนส์ (Lenticule) และเปิดแผลขนาดเล็กเพียง 2-4 มิลลิเมตร เพื่อคีบ lenticule ออกมา
ข้อดี
แผลเล็กที่สุด อาการระคายเคืองน้อย โครงสร้างทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา (Corneal Biomechanics) มีความแข็งแรงกว่ากลุ่มที่มีฝากระจกตา และลดปัญหาตาแห้งเนื่องจากทำลายเส้นประสาท
ข้อจำกัด
ใช้เวลาในการฟื้นตัวของการมองเห็นนานกว่า LASIK เนื่องจากเกิดเลเซอร์จะทำให้เกิดฟองอากาศเล็กๆ ภายในกระจกตา ซึ่งจะค่อยๆ หายไปได้เอง
ปัจจุบันมีแพลตฟอร์มหลักในกลุ่ม KLEx มีดังนี้:
- ReLEx SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): พัฒนาโดย Carl Zeiss Meditec ในเครื่อง VisuMax 500 และ VisuMax 800
- CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refraction): พัฒนาโดย Ziemer ในเครื่อง Femto LDV Z8
- SmartSight: พัฒนาโดย Schwind ในเครื่อง ATOS
- SILK (Smooth Incision Lenticular Keratomileusis): พัฒนาโดย Johnson & Johnson Vision ในเครื่อง ELITA
4. การผ่าตัดภายในลูกตา (Intraocular Refractive Surgery)
การผ่าตัดภายในลูกตา (Intraocular Refractive Surgery) เป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการแก้ไขสายตา ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการทำเลเซอร์กระจกตา เช่น กระจกตาบางเกินไป มีตาแห้งขั้นรุนแรง หรือมีค่าสายตาสั้น/ยาวเกินขอบเขตที่เลเซอร์จะทำได้
Phakic Intraocular Lens (PIOL)
เป็นการฝังเลนส์เสริมเสริมเข้าไปในตาโดยไม่ต้องนำเลนส์ตาธรรมชาติออก โดยเลนส์เสริมยอดนิยมคือ ICL (Implantable Collamer Lens) ซึ่งเป็นเลนส์แก้วตาเทียมที่ถูกออกแบบมาเพื่อวางอยู่หลังม่านตา หน้าต่อเลนส์ธรรมชาติ ปัจจุบันในประเทศไทยมีเลนส์จากบริษัทอื่นนอกเหนือจาก ICL และเริ่มมีชนิดที่รักษาสายตายาวตามวัยเข้ามาบ้างแล้ว
ช่วงการรักษา
เหมาะสำหรับสายตาสั้นมาก (-3.00 D ถึง -20.00 D)
ข้อดี
คงความสามารถในการเพ่งมองระยะใกล้ตามธรรมชาติ (Preservation of accommodation) เลนส์รักษารุ่นใหม่มีรูระบายตรงกลาง (Central hole) ช่วยให้ระบายน้ำเลี้ยงตาได้ตามธรรมชาติ ลดความเสี่ยงการเกิดต้อกระจกและต้อหินเฉียบพลัน
ความเสี่ยง
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในลูกตา เช่น เลนส์หมุนทำให้เหลือสายตาเอียง กระจกตาเสื่อม ต้อหิน ติดเชื้อภายในลูกตา ทำให้ต้องติดตามความหนาแน่นของเซลล์บุผิวกระจกตาชั้นใน (Endothelial Cell Density: ECD) และความลึกของช่องหน้าลูกตาอย่างต่อเนื่อง และไม่เหมาะกับนักกีฬาบางประเภท เช่น นักฟุตบอลที่มีโอกาสเลนส์เคลื่อนหรือหมุนเวลาโหม่งบอล
Refractive Lens Exchange (RLE)
การผ่าตัดสลายเลนส์ตาธรรมชาติ (phacoemulsification) แล้วแทนที่ด้วยเลนส์เทียม (intraocular lens; IOL) เหมือนการผ่าตัดต้อกระจก
ข้อดี
เหมาะสำหรับผู้สูงอายุที่มีอายุ 45-50 ปีขึ้นไป ที่มีปัญหาสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) ร่วมกับสายตาสั้นหรือยาวรุนแรง แก้ไขปัญหาการมองเห็นทุกระยะได้อย่างถาวร และคนไข้จะไม่เป็นต้อกระจกอีกในอนาคต
ข้อจำกัดและความเสี่ยง
การมองเห็นไม่เหมือนธรรมชาติ แงแตกในเลนส์บางชนิด สูญเสียกำลังการเพ่งมองใกล้โดยสิ้นเชิง (loss of accommodation) เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในลูกตาเช่น ถุงหุ้มเลนส์ฉีกขาด เลนส์เคลื่อน หมุน ติดเชื้อในลูกตา ต้อหิน กระจกตาเสื่อม จึงเป็นทางเลือกสุดท้ายในผู้ป่วยที่ไม่สามารถแก้ไขสายตาด้วยวิธีอื่น
5. การผ่าตัดทางเลือกและการปรับโครงสร้างกระจกตาอื่นๆ
นอกจากการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่ได้รับความนิยม เช่น PRK, LASIK, SMILE หรือ ICL แล้ว ยังมีเทคโนโลยีและหัตถการอื่นที่ใช้รักษาโรคกระจกตา หรือแก้ไขปัญหาการมองเห็นในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม ซึ่งการเลือกใช้วิธีรักษาจะขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคและการประเมินโดยจักษุแพทย์เป็นสำคัญ
- ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments): การฝังวงแหวนพลาสติก PMMA ในชั้นสโตรมา เพื่อดึงปรับความโค้งกระจกตาให้แบนลง มักใช้รักษากลุ่มโรคกระจกตาโก่ง (Keratoconus หรือ Corneal ectasia ชนิดอื่น)
- CAIRS (Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments): ลักษณะคล้ายกับ ICRS แต่ใช้เนื้อเยื่อกระจกตามนุษย์แทนวงแหวนพลาสติก ทำให้ลดโอกาสเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเช่น วงแหวนหัก ทะลุกระจกตาออกมาด้านนอก หรือเข้าไปด้านใน รวมถึงใช้ในกระจกตาที่บางได้มากกว่า
- Corneal Inlays: การฝังวัสดุขนาดเล็กตรงกลางกระจกตาของตาข้างที่ไม่ถนัด (Non-dominant eye) เพื่ออาศัยหลักการ Pinhole effect ช่วยเพิ่มระยะชัดลึกในการรักษาสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) แต่เป็นวิธีที่ไม่ค่อยได้รับความนิยมในประเทศไทย
- Corneal Cross-linking (CXL / CCL): การใช้สาร Riboflavin (Vitamin B2) ร่วมกับแสง UV-A เพื่อสร้างพันธะเหนี่ยวเหนี่ยวคอลลาเจนในกระจกตาให้แข็งแรงขึ้น โดยปกติใช้เพื่อหยุดการดำเนินโรคกระจกตาโก่ง แต่ในปัจจุบันมีการพัฒนา customized CXL เพื่อกดให้กระจกตาที่โก่งมีลักษณะที่ปกติมากขึ้น ซึ่งผลทำให้ลดค่าสายตาสั้นและเอียงในผู้ป่วยโรคกระจกตาโก่ง รวมถึงหยุดการดำเนินโรค
6. เทคโนโลยีขั้นสูงที่กำลังอยู่ในขั้นการวิจัยและพัฒนา
LIRICS (Laser-Induced Refractive Index Changing)
LIRICS ถือเป็น Paradigm Shift หรือความหวังใหม่ของการผ่าตัดแก้ไขสายตาในอนาคต (อยู่ระหว่างการทดสอบทางคลินิกและพัฒนาเฟสแรกในมนุษย์) โดยใช้นวัตกรรม Femtosecond Laser พลังงานต่ำ (ต่ำกว่าจุดระเบิดเนื้อเยื่อหรือ Ablation threshold) ที่ความยาวคลื่นประมาณ 405 nm (หรือย่าน Near-Infrared) ยิงเข้าไปปรับเปลี่ยนดัชนีหักเหของแสง (Refractive Index) และความหนาแน่นของเส้นใยคอลลาเจนภายในชั้นสโตรมาโดยไม่มีการตัดเนื้อเยื่อ ไม่มีแผล ไม่เกิดการเปลี่ยนความโค้งกระจกตา และไม่มีการสูญเสียความหนากระจกตา ลักษณะการทำงานคล้ายกับการเขียนเลนส์เฟรนเนล (Fresnel lens pattern) ลงไปในเนื้อกระจกตาโดยตรง
ตารางเปรียบเทียบเทคโนโลยีการผ่าตัดแก้ไขสายตา
| วิธี | เหมาะกับใคร | แผลกระจกตา | ฟื้นตัว | ข้อเด่น |
|---|---|---|---|---|
| PRK / Trans-PRK | กระจกตาบาง ค่าสายตาน้อย | ใหญ่ เส้นผ่านศูนย์กลางแผล 8-9 มม ไม่มี ฝากระจกตา | ช้า | แข็งแรงกว่า LASIK |
| Femto-LASIK | กระจกตาหนา | ฝากระจกตา เส้น รอบวง 20 มม | เร็วที่สุด | เห็นชัดเร็ว |
| KLEx (เช่น SMILE / CLEAR / SILK / SmartSight) | กระจกตาบาง | เล็ก 2-4 มม ไม่มี ฝากระจกตา | เร็ว | Flapless ตาแห้งน้อย แข็งแรงกว่า LASIK |
| Phakic IOL (เช่น ICL, IPCL) | กระจกตาบาง ตาแห้ง | 3.2 มม | เร็ว | ไม่ตัดกระจกตา |
| RLE | อายุ 45-50+ ผู้ที่ทำวิธีอื่นไม่ได้ | 2.4-3.0 มม | เร็ว | ไม่ตัดกระจกตา แก้ค่าสายตากว้างที่สุด |
ปัจจุบันการผ่าตัดแก้ไขสายตามีเทคโนโลยีที่หลากหลาย ตั้งแต่การผ่าตัดด้วยเลเซอร์บนผิวกระจกตา เช่น PRK และ Trans-PRK การผ่าตัดแบบสร้างฝากระจกตาอย่าง LASIK และ Femto-LASIK การผ่าตัดผ่านแผลขนาดเล็กในกลุ่ม KLEx ได้แก่ ReLEx SMILE, CLEAR, SmartSight และ SILK ไปจนถึงการผ่าตัดภายในลูกตา เช่น ICL และ Refractive Lens Exchange (RLE)
แต่ละเทคโนโลยีมีข้อดี ข้อจำกัด และข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกัน จึงไม่มีวิธีใดที่เหมาะกับผู้ป่วยทุกคน การเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมควรอาศัยการตรวจประเมินอย่างละเอียดโดยจักษุแพทย์ ทั้งในด้านค่าสายตา ความหนาและรูปร่างของกระจกตา สุขภาพดวงตา รวมถึงลักษณะการใช้ชีวิตและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย
ท้ายที่สุด เป้าหมายของการผ่าตัดแก้ไขสายตาไม่ได้เป็นเพียงการลดการพึ่งพาแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงการเลือกวิธีรักษาที่ให้ผลลัพธ์การมองเห็นที่ดี มีความปลอดภัย และเหมาะสมกับดวงตาของผู้ป่วยในระยะยาว
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการผ่าตัดสายตา
A: ปัจจุบันแบ่งออกเป็น 5 กลุ่มหลัก ได้แก่
- PRK / Trans-PRK
- LASIK / Femto-LASIK
- KLEx เช่น SMILE, CLEAR, SmartSight และ SILK
- Phakic IOL (เลนส์เสริม เช่น ICL)
- RLE (Refractive lens exchange)
A: LASIK มีการตัดกระจกตาเป็นฝาก่อนจะใช้เลเซอร์รักษาค่าสายตา ทำให้ความแข็งแรงของกระจกตาน้อยกว่าวิธีอื่น แต่การฟื้นตัวเร็วมาก ส่วน KLEx เป็นการผ่าตัดแผลเล็ก และไม่มีฝากระจกตา (Flapless) จึงช่วยรักษาความแข็งแรงของกระจกตาและลดโอกาสเกิดตาแห้งได้มากกว่า
A: Phakic IOL เป็นการฝังเลนส์เสริมภายในลูกตา โดยไม่ตัดเนื้อกระจกตา จึงเหมาะกับผู้ที่มีสายตาสั้นมากหรือมีพยาธิสภาพที่กระจกตา เช่นตาแห้งหรือกระจกตาบาง
A: ไม่มีวิธีใดดีที่สุดสำหรับทุกคน การเลือกวิธีรักษาควรอาศัยการตรวจประเมินโดยจักษุแพทย์
A: ขึ้นอยู่กับแต่ละวิธี โดย LASIK มักฟื้นตัวเร็วที่สุด ส่วนการผ่าตัดอื่นๆมีความแปรผันหลายๆปัจจัย โดยทั่วไป KLEx และ Phakic IOL จะเร็วกว่า PRK เนื่องจากบริเวณที่เกิดแผลไม่บังการมองเห็น
A: ผลการรักษาค่อนข้างมีความคงที่ในผู้ที่ค่าสายตาหยุดเปลี่ยนแปลงแล้ว แต่การเปลี่ยนแปลงของดวงตาตามอายุ เช่น สายตายาวตามวัยหรือโรคต้อกระจก ยังสามารถเกิดขึ้นได้ตามธรรมชาติ ในปัจจุบันมีวิธีรักษาสายตายาวตามอายุให้เลือกมากขึ้น เช่น การทำ monovision หรือ LASIK สำหรับสายตายาวตามวัย หรือเลนส์เสริมชนิดใหม่ๆ ที่อาจยืดอายุการใช้สายตาโดยไม่พึ่งแว่นออกไปได้บ้าง แต่มักไม่ถาวร
A: โดยทั่วไปควรมีอายุ 18 ปีขึ้นไป และค่าสายตาคงที่อย่างน้อย 1 ปี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการประเมินของจักษุแพทย์
นพ. ภัทรพงศ์ ตันติจริยางกูร
จักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกระจกตาและการผ่าตัดแก้ไขสายตา
